Kanker Payudara

I. PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Tumor payudara mempunyai andil terbesar dalam kematian wanita di Nederland karena tumor-tumor maligna. Insidensi karinoma payudara di kebanyakan negara meningkat 1-2% tiap tahun, sehingga mulai tahun 2000 kira-kira 1 juta wanita tiap tahun mendapatkan penyakit ini. Untuk Nederland ini berarti kira-kira 10.000 penderita baru tiap tahun. Setiap wanita belanda, selama hidupnya sejak lahir mempunyai 10% kemungkinan untuk selama hidupnya mendapat kanker payudara. Kematian karena karsinoma payudara berkat perbaikan diognotik dan terapi, meskipun insidennya meningkat, tetap tidak berubah. Tetapi untuk wanita pada umur antara 35-50 tahun kanker payudara merupakan penyebab kematian terpenting. Terobosan terakhir dalam penelitian molekular genetik memungkinkan sekarang wanita dengan risiko genetik yang meningkat dapat didefinisikan dengan pasti. Diagnotik dini dengan skrining mamografik membantu pengenalan penyakit ini pada stadium dini. Perkembangan dalam kemoterapi dan radioterapi, kebanyakan dalam kombinasi dengan pembedahan, merupakan kemungkinan terapi baru dengan memungkinkan penyembuhan yang lebih besar .(1)

Pencegahan halnya mungkin dengan ablatio payudara bilateral. Pada wanita dengan anamnesis keluarga yang memberatkan, yang padanya terdapat segi keturunan karsinoma payudara atau karsinoma payudara sebagai bagian dari salah satu kelainan predisposisi, seperti sindroma Li-Fraumeni, Cowden, Peutz-Jeghers, Klineferter, dan beberapa sindroma yang lain, secara preventif dapat dipertimbangkan ablatio bilateral payudara. Dengan uji DNA sekarang, nasehat dari poliklinik multidisipliner mengenai “tumor keturunan” perlu diperhatikan.

Strategi baru adalah kemoprevensi dengan menggunakan tamoxofen dan retinoid, tetapi ini masih merupakan bahan penelitian.(1)

B. Tujuan

Maksud dalam pembuatan referat ini adalah untuk mengetahui lebih banyak lagi tentang tumor payudra terutama pada stadium awal.

C. Manfaat

Untuk lebih meningkatkan dan mengetahui lebih banyak lagi pengetahuan tentang tumor payudra terutama pada stadium awal sehingga dapat mengetahui sejak dini tanda dan gejalanya untuk dapat mengambil langkah dalam panatalasanaan dan pengobatannya secara tepat dan efesien serta mencegah tumor untuk menjadi lebih ganas lagi.

II. TINJAUAN PUSTAKA

II.A. Anatomi

Dengan komponen muskulokutis dan lemaknya, mamma menempati bagian antara iga ketiga dan ketujuh serta terbentang lebarnya dari linea parasternalis sampai axillaris anterior atau media. Bagian mesenkima payudara terutama menempati facia pectoralis dan muskulus anterior. Lazim jaringan payudara akan meluas ke dalam lipatan ruang axilla, yang dinamai axillary tail of spence. Pada pria komponen kelenjar dan duktus mamma tetap rudimenterdan kurang berkembang dengan duktus pendek dan asinus berkembang tak sempurna. Penampilan rata payudara pria sekunder terhadap defisisensi perkembangan puting serta densitas parenkima dan lemak. (2)

Payudara wanita perawan mengambil konfigurasi hemisfer khas yang merata tegas di atas puting susu. Berbeda dari payudara paepubertas, payudara multipara mengalami perangsangan hypophysis dari ovarium, yang jauh lebih besar serta mempunyai komponen duktus dan strima lebih padat. (2)

p8010030

Mamma dewasa menunjukan modifikasi sisa ektodermis dari kelenjar keringat bermodifikasi, sehingga terbatas pada lapisan superfisialis dan profunda facia superficialis menyilang ruang retromamma untuk berfungsi dengan fascia pectoralis. Ruang tegas dikenal dengan bursa retro mamma ada pada sisi posterior payudara, diantara lapisan profunda fascia superfisialis dan fascia muskulus pectoralis mayor yang tertanam sebagai hasil hubungan aerola yang longgar, maka bursa yang tegas ini menyokong mobilitas payudara pada dinding dada. Fascia pectoralis profunda berhubungan erat dengansternum terikat superolateral ke fascia clivipectoralis. Selubung fascia ini bersebelahan dengan tendo rectus abdominalis. Sekitar dua pertiga payudara berhubungan erat dan melekat dengan fascia ke musculus pectoralis mayor. Kondensasi padat fasci clavipectoralis yang dikenal sebaga ligamentum helsted terbentang dari bagian paling medial clavikula ke iga pertama. Tepat dibawah ligamentum ini berjalan arteria dan vena subclavia melalui apertura thoraksis superior. Pembuluh darah axillaris dikelilingi oleh selubung vaskular yang padat, yang berlanjut sabagai atap dari ruang axilla untuk berfungsi dengan sokongan fascia profunda musculus pectoralis mayor.dsc00097

Payudara pascamenupouse tetap memperlihatkan hlangnya lemak parenkima dan involusi komponen kelenjar proliferatif aktif, akibat penghentian rangsangan ovarium. Payudara nonlaktasi mempunyai berat antara 150 sampai 225 gram, sedangkan payudara laktasi bisa lebih dari 500 gram. (2)

II.B. Faktor-Faktor Dan Risiko

Penyebab kanker payudara tidak diketahui. Faktor risiko terpenting adalah jenis kelamin : perbandingan laki-laki perempuan kira-kira 1:100. karsinoma payudara sebelum umur 20 tahun merupakan perkecualian dan jarang sebelum umur 30 tahun, tetapi sesudah itu insidennya meningkat berangsur-angsur. Jadi, umur wanita adalah faktor risiko yang penting. Terdapat perbedaan geografik yang jelas : wanita-wanita di dunia barat mempunyai kemungkinan 2-4 kali lebih tinggi dibandingkan wanita di afrika atau asia.

Ada golongan tertentu dalam penduduk dengan risiko yang lebih tunggi untuk mendapatkan kanker payudara, ini akan dibicarakan dalam paragraf berikut.(1)

1) Karsinoma payudara yang telah di alami dahulu

Terjadinya malignitas secara sinkron atau metakron di payudara lainnya tidak mengherankan, karena payudara merupakan organ berpasangan yang harus dilihat sebagai satu sistem dan dipengaruhi oleh faktor-faktor yang sama. Kemungkinan terjadinya malignitas baru jika orang telah mendapat karsinoma payudara sebelumnya adalah 5 kali lebih besar. Ini merupakan alasan untuk pada prinsipnya menjalankan kontrol mamografik tahunan seumur hidup.

2) Adanya kanker payudara dalam keluarga

Diperkirakan bahwa 5% semua kanker payudara adalah akibat predisposisi keturunan, dengan melibatkan beberapa gen yang sangat penetrans, autosomal-dominan 3 anggota keluarga tingkat 1 mempunyai kanker payudara. Pemeriksaan DNA dalam keluarga demikian sebagian telah menguatkan etiologi genetik. Tingginya risiko berhubungan dengan umur pada waktu karsinoma payudara ditetapkan bilateral. Dalam tahun-tahun terakhir ditemukan berbagai gen yang terikat kepada bentuk kanker payudara yang diturunkan, sehingga sekarang dapat diidentifikasikan dengan jelas wanita dengtan risiko genetik yang meningkat.

BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromoson 13 merupakan gen-gen yang menimbulkan predisposisi untuk kanker payudara yang telah dapat dilokalisasi. Teutama keluarga yang menimbulkan gen BRCA1 dapat dijumpai juga risiko yang meningkat untuk karsinoma ovaruim. Laki-laki yang mempunyai gen untuk karsinoma payudara (dan atau karsinoma ovaruim) kebanyakan tidak mendapat karsinoma payudara, tetapi dapat menimbulkan risiko ini.

Gen pertama yang terlokalisasi untuk kanker payudara (BRCA1) ternyata menjadi faktor penyebab hanya pada 45% dari keluarga dengan karsinoma payudara keturunan. Dari gen kedua hal ini belum diketahui. Karena itu diagnosik DNA yang lengkap untuk predisposisi kanker payudara belum mungkin dalam jangka pendel. Sampai semua gen (BRCA3, BRCA4, dan lain-lain) dan mutasi yang ditimbulkan predisposisi untuk kanker payudara telah ditemukan. Oleh karena itu anamnesis keluarga yang positif menjadi alasan untuk menawarkan pemeriksaan genetik yang dapat dilakukan di salah satu poliklinik multidisipliner yang telah terspesialisasi di Nederland (Stichting Opsporing Erfelijke Tunore). (1)

Identifikasi pembawa mutasi gen dapat menunjukkan ke seleksi penderita yang baginya dengan tuntunan dan kontrol intensif dapat dipertimbangkan tindakan medik preventif (kalau perlu dengan rekonstruksi). Menurut perkiraan mutasi gen BRCA1 terdapat pada 10.000 dari 4 juta wanita Nederland umur 25-55 tahun. Pengaruh akibat kontrol mamografik yang ketat, mastektomi bilateral preventif dan/atau ovariektomi masih merupakan bahan studi intensif.(1)

3) Kelainan payudara benigna

Kelainan fibrokistik (benigna) terutama terdapat dalam periode fertil. Frekuensinya meningkat cepat sesudah umur 15 tahun dan menurun sesudah umur 45 tahun. Meskipun terdapat perbedaan besar antara kurva insidensi spesifik umur kelainan payudara benigna dan kanker payudara, telah ditunjukkan bahwa wanita yang menderita atau pernah menderita kelainan proliferatif mempunyai risiko yang sedikit meningkat.

Terutama jika patologik ada hiperplasia epitel diktal (epiteliosis) maka ada risiko yang sedikit meningkat. Hanya pada hiuperplasia duktal atipik atau lobular terdapat risiko kenaikan sedang (sampai 5 kali). Lesi-lesi ini merupakan daerah kelabu antara hiperplasia benigna dan karsinoma in situ

4) Makanan, berat badan dan faktor risiko lain

Insidensi karsinoma payudara yang bervariasi secara internasional memberi dugaan antara lain adalah karena faktor makanan. Berat badan yang berlabih ada hubungan dengan wanita-wanita postmenopouse. Namun demikian, belim ditemukan bukti bahwa mengurangi lemak, yang dapat menurunkan berat badan dan konsentrasi esradiol pada wanita postmenopouse menurunkan insidensi karsinoma payudara. Konsumsi alkohol tampaknya juga ada hubungannya dengan kenaikan risiko kanker payudara (1,5 sampai 2 kali). Tetapi, belum jelas juga mulai berapa banyak penggunaan alkohol tiap hari dapat menimbulkan risiko ini. Pengamatan hubungan ini tidak memberikan indikator yang berguna untuk mengisolasi kelompok

untitled1

Gambar 18-1 Terjadinya kelainan di payudara

risiko tinggi karsinoma payudara. Merokok ataupun konsumsi kafein tidak menunjukkan hubungan dengan risiko karsinoma payudara. Status sosial yang lebih tinggi dapat menunjukkan risiko yang meningkat. Tetapi, tidak ada petunjuk bahwa faktor ini penting di Nederland.

5) Faktor endokrin dan preproduktif

Graviditas matur yang dini memberikan pengurangan risiko sedikit seumur hidup untuk terjadinya kanker payudara. Graviditas matur yang lambat (di atas 30 tahun) sebagai juga nuliplaritas memberikan sedikit kenaikan risiko. Menarche dini (kurang dari 12 tahun), teutama bila disertai klimakterium yang lambat (lebih atau sama dengan 55 tahun) juga memberi sedikit kanaikan risiko.tidak ada petunjuk bahwa laktasi mempunyai hubungan dengan terjadinya kanker payudara. Juga tidak didapat hubungan antara graviditas dan terjadinya karsinoma payudara. Penelitian terutama menunjukkan hubungan antara estrogen dan terjadinya karsinoma payudara. Ofvariektomi mengurangi risiko karsinoma payudara dan efeknya lebih kuat dengan makin muda umur wanitanya.

6) Antikonseptiva oral dan kanker payudara

Antikonsepsi oral sejak tahun enampuluhan telah diintroduksi luas dan juga di Nederland telah dikenal. Dengan tambahnya jumlah wanita dengan kanker payudara di seluruh dunia termasuk juga Nederland diadakan penelitian mengenai kemungkinan hubungan antara penggunaan antikonsepsi oral (OAC) dan terjadinya kanker payudara. Perbedaan risiko untuk kanker payudara dianalisis pada penderita yang padanya didapatkan kanker payudara dalam hubungan dengan penggunaan AOC dan golongan kontrol yang sama besar dan sama umur tanpa kanker payudara.

Makin banyak penelitian menunjukkan adanya hubungan antara penggunaan pil jangka lama (sama atau lebih dari 12 tahun) dan risiko terjadinya karsinoma payudara dan golongan umur kurang dari 36 tahun. Dalam golongan umur ini karsinoma payudara terdapat relatif sedikit (2:1000). Karena penggunaan pil jangka panjang baru mulai pada tahun tujuhpuluhan dengan umur mulainya juga lebih dini, maka efek akhir mengenai terjadinya karsinoma payudara usia lebih tinggi baru 10 tahun lagi dapat ditetapkan. Disamping itu komposisi pil dalam perjalanan tahun juga diubah. Kebanyakan penelitian menunjukkan tidak adanya hubungan antara umur pada permulaan penggunaan pil dan terjadinya karsinoma payudara. Berdasarkan atas suatu penelitian yang didasarkan atas hampir semua penelitian di seluruh dunia mengenai hubungan antara penggunaan pil dan risiko kanker payudara terdapat hal-hal berikut. Selama periode wanita menggunakan pil mereka mempunyai risiko 24% labih tinggi terhadap kanker payudara. Jika wanita berhenti menggunakan pil kenaikan risiko ini berangsur-angsur berkrang dan sesudah 10 tahun risikonya sama dengan wanita yang tidak pernah menggunakan pil. Sampai sekarang tampaknya macam pil tidak mempunyai pengaruh. Tahun-tahun yang akan datang akan sangat penting untuk datang ke pemberian konsultasi terhadap penggunaan AOC maupun penggunaan estrogen (antara lain untuk mencegah osteoporosis) pada umur lebih tinggi, terutama juga pada penderita dengan karsi norma payudara. Penurunan risiko terhadap penyakit koroner dengan penggunaan estrogen dan kurangnya terjadi osteoporosis fraktur panggul harus dipertimbangkan terhadap kemungkinan kenaikan karsinoma payudara. Karena itu kini perlu dipertimbangkan oleh wanita dan dokter bahwa kualitas hidup harus bahwa menjadi faktor penentu.

II.C. Faktor-faktor penting untuk prognosis

Dari rangkaian kelenjar payudara hiperplastik dapat timbul, disamping banyak kelainan benigna, juga tumor maligna, (lihat gambar 18-1). Tumor berkembang dari epitel duktuli (saluran) dan lobuli (tabung kelenjar). Pada permulaan terutama ditemukan ertumbuhan intraluminal, tanpa infiltrasi. Stadium ini disebut karsinoma in situ. Mengenai lamanya transformasi maligna tidak banyak diketahui. Kanker payudara sendiri mempunyai fraksi pertumbuhan rendah (sel dalam siklus replikasi) dengan waktu duplikasi rata-rata 200 hari. Jika kanker mulai sebagai suatu sela dan tumbuh dengan duplikasi yang konstan 200 hari, maka suatu tumor akan membutuhkan kira-kia 20 tahun untuk menjadi palpabel (diameter 1-2 cm). Meskipun kecepatan pertumbuhan kebanyakan tidak konstan dan juga tidak logaritmik, kalkulasi ini berimplikasi bahkan pada pertumbuhan yang amat cepat (waktu dulikasi 20 hari) paling sedikit wktu latensi preklinis adalah 2 tahun. Data-data ini juga mengingatkan bahwa penundaan diagnosis dan terapi beberapa minggu atau bulan hanya sedikit pengruhnya terhadap prognosis pasiennya. Tumor dengan diameter 1-2 cm kita sebut karsinoma yang ditentukan dini secara klinis, meskipun biologik tumor ini sudah paling sedikit menjalani duapertiga dari pertumbuhan totalnya dan dengan itu sebanarnya harus disebut penemuan terlambat (gambar 18-2). Pertumbuhan infiltratif lokal adalah akibat bertambahnya sel-sel tumor dalam jaringan kelenjar payudara, yang di dalamnya terjadi pertumbuhan neoplastik itu. Tumor yang tumbuh, bervariasi

dsc02377

dalam bentuk dan struktur internnya, yang disamping secara patologik juga mamografik dapat dikenal. Bentuk yang terpenting adalah bulat, dengan batas licin sehingga jaringan sekitarnya seakan-akan terdorong ke luar. Kira-kira sepertiga dari tumor mempunyai bentuk bintang dengan perpanjangan yang berbeda ukurannya. Kebanyakan tumor didapatkan dalam kuadran atas lateral, yang paling banyak mengandung jaringan payudara. Tetapi, pada pemeriksaan mikroskopik didapatkan lebih banyak karsinoma bebas satu sama lain yang kebanyakan non infiltratif. Menjadi pertanyaan apakah ini jika tidak diterapi juga akan menjadi manifes klinis.

Pertumbuhan infiltratif terjadi sepanjang tabung-tabung kelenjar, tali-temali jaringan ikat dan jaringan lemak dalam payudara yang hanya memberi sedikit tahanan. Sel-sel tumor dapat menembus pembuluh limfe dan darah dengan cara yang sama seperti sel darah putih. Dengan cara ini kadang-kadang sebelum tunor bisa dideteksi sudah didapatkan metastatis dini.

1. Faktor-faktor yang berhubungan dengan prognosis buruk

Akibat pertumbuhan ke dalam dan blokade pembuluhan limfe oleh tumor dapat terjadi adema kulit (peau d’orange), yang kebanyakan karena gaya berat,mulai di bagian bawah payudara. Pada limfedema yang telah lanjut dari payudara (lebih dari sepertiga) kemungkinan adanya sel-sel tumor sesudah pembedahan sangat besar. Ini juga berlaku jika karena pertumbuhan lokal yang kuat dan infiltrasi kulit terjadi tumor satelit, kadang-kadang bahkan dengan ulserasi. Penderita dengan mastitis karsinomatosa, fenomena yang langka (1,5% dari semua penderita), kebanyakan mempunyai prognosis infaust dalam jangka pendek. Tetapi pada sebagian besar penderita dapat dilakukan terapi yang bertujuan kuratif.

Faktor-faktor yang meningkatkan insidensi, tidak mempunyai pengaruh yang berarti pada perjalanan karsinoma payudara sesudah karsinoma ini terjadi. Penyembuhan spontan kanker payudara tidak ada. Ada banyak faktor yang mempunyai pengaruh terhadap prognosis. Pada umumnya berlaku bahwa makin besar tunor, makin tinggi risiko terjadinya metastatis. Kriteria prognotik yang paling penting masih tetap status kelenjar limfe. Lebih dari 75 % aliran limfe total dari payudara menuju ke kelenjar limfe ketiak (gambar 18-3). Pada pemeriksaan yang klinis tidak dicurigai pada lebih dari sepertiga penderita oleh patolog dapat ditunjukkan metastatis di dalam kelenjar limfe aksilar. Tetapi, sebaliknya juga nyata: secara tidak tepat pada sepertiga kasus diduga adanya metastatis klinis. Pada 40% penderita yang datang pada pemeriksaan pertama tunornya telah mempuyai metastatis di ketiak. Kelenjar limfe parasternal sepanjang arteria dan vena mamaria interna merupakan stasiun kelenjar regional yang tepenting nomor dua. Kira-kira 15 % dari penderita sembuh jika kelenjar limfe aksilar tidak mengandung tumor, jika ada metastatis kelenjar limfe aksilar penyembuhan ini rata-rata 40%. Jumlah metastatis kelenjar limfe mempunyai korelasi langsung dengan prognosisnya.

dsc02376

2. Metastatisis jarak jauh

Pola metastatisis hematogen payudara sama sekali tidak sesuai dengan cara distribusi “cardiac output” darah, dengan hepar paling banyak (30%). Daerah terpenting metastatisis jarak jauh adalah kelenjar limfe (70%), paru (60%), hepar (50%) dan tulang (50%). Dari pemeriksaan mikroskopik ternyata bahwa kebanyakan metastasis jarak jauh berasal dari sel tumor lewat sirkulasi darah dan terjadi pertumbuhan dari kapiler. Secara umum dapat diobservasi bahwa makin lambat metastasis terjadi sesudah terapi primer, yang disebut interval bebas sakit, makin lama ketahanan hidup sesudah itu.

Penderita dengan metastasis dalam kelenjar limfe non-regional, kulit atau payudara relatif mempunyai prognosis yang paling baik. Tetapi, ketahanan hidup rata-rata penderita dengan metastasis primer dalam tulang, paru atau pleura lebih buruk. Ketahanan hidup yang paling buruk terdapat pada penderita dengan metastasis pertama di hepar, peritoneum, otak atau sumsum tulang. Meskipun perkembangan dalam onkologi kedokteran telah terjadi, prognosis penderita dengan matastatis jarak jau tetap infaust. Tetapi, riset klinik waktu ini ditunjukan untuk sudah menangani metastasis sebelim klinik manifes, dengan penggunaan kemoterapi dan terapi hormonal. Seleksi penderita untuk terapi tertentu masih merupakan problem klinis yang penting.

II.D. Diagnosis tumor payudara

Bila dahulu suatu tumor palpabel, kebanyakan ditemukan pasiennya sendiri merupakan simtom pertama, dewasa ini sebagai akibat skrining ditemukan banyak karsinoma ocult klinis. Selanjutnya penarikan ke dalam (pengerutan) kulit atau papilla mammae dan perubahan dalam kontur payudara merupakan simtom yang mencurigakan. Dokter harus mendapatkan informasi mengenai lama dan macam keluhan itu. Adanya persisikan atau eksema disertai atau tanpa kemerahan papilla mammae dan aerola dapat merupakan karsinoma papilla mammae, disebut menurut penemu penyakit pertama penyakit paget. Biopsi yang dikerjakan sebelumnya atau inflamasi dapat dipengaruhi pemeriksaan. Adakah yang keluar dari papilla mammae atau nyeri,penggunaan obat-obatan, diantaranya antikonseptiva oral, harus di catat, demikian juga anamesis ginekologik. Beban familial, terutama kanker payudara, harus diketahui. Dan akhirnya harus diwaspadai gejala-gejala yang dapat menunjuk kepada yang dapat menunjuk kepada metastasis, seperti batuk, nyeri tulang atau pembengkakan di tempat lain.

a. Pemeriksaan Fisik

Kira-kira 80% tumor payudara ditemukan oleh penderita sendiri. Terutama pada wanita diatas 45 tahun disarankan untuk pada pemeriksaan fisik dikerjakan palpilasi jaringan payudara dan memberi instruksi untuk pemeriksaan payudara sendiri. Melalui pusat kanker dan de Nederlandse Kankerbestrijding dapat diperoleh folder untuk umum pemeriksaan payudara sendiri yang memuat petunjuk yang berguna. Pemeriksaan kedua payudara penting untuk dilakukan dengan sangat teliti dan sangat besar manfaatnya. Memografi sama sekali tidak mengganti tindakan ini, terutama kelainan kulit atau kelainan yang terletak dekat pada dinding toraks dan perluasan aksilar dapat tidak tertangkap pada memografi.

Baik dokter keluarga maupun radiodiagnotikus harus menyadari bahwa tiap penderita dengan tumor palpabel harus di rujuk kepada ahli bedah.

b. Inspeksi dan palpasi

Penderita dalam posisi duduk diminta menunjukkan tempat kelainan, jika ia sendiri telah menemukannya. Harus waspada terhadap kelainan kulit atau penarikan ke dalam (pengerutan) papila atau kulit. Dari tiap tumor yang diraba harus ditentukan ukurannya (dalam sentimeter), bentuknya, konsistensi dan kalau ada fiksasi pada kulit atau lapisan dibawahnya. Sesdah itu diperiksa ketiak dan kelenjar supraklavikalur.

p8010029

Pada kecurigaan malignitas dan pada waktu folow up harus dipalpilasi hepar dan organ-organ perut lainnya dan periksa nyeri tekan dan nyeri ketok tulang punggung,untuk deteksi metastatis-metastatis jarak jauh. Pemeriksaan penanda tumor (CEA, CA-15.3 dan lain-lain) untuk

untitled21

diagnostik karsinoma payudara tidak cocok. Ini digunakan pada kecurigaan metastatis jarak jauh.kenaikan fosfatase alkali dan LDH dapat menunjuk adanya metastatisis di hepar (fosfatase alkali juga untuk metastasis tulang). Keluhan-keluhan pada aktu pemeriksaan fisik dan penyimpanan nilai biokimiawi merupakan indikasi untuk pemeriksaan dengan gambar (ekografi hepar, skan tulang) dan sitologik.

c. Diagnostik pencitraan untuk payudara

Pemeriksaan mammografik harus dilakukan pada tiap kelainan palpabel atau yang dicurigai di payudara. Ini bukan hanya untuk menilai payudara yang dicurigai, tetapi untuk mengesampingkan karsinoma payudara kontra lateral. Penting bahwa radiodiagnotikus mendapat permintaan yang terarah dengan disebutkan hasil-hasil yang didapat secara klinik. Indikasi untuk mammoggrafik selanjutnya adalah pengeluaran cairan dari papilla mammae yang patologik, keluhan samar tanpa kelainan yang dapat ditemukan secara obyektif, termasuk karsinofolobi pada wanita-wanita di atas 30 tahun. Pada penderita kurang dari 30 tahun jaringan kelenjarnya sering sedemikian padat sehingga memogramnya sulit dinilai. Diagnostik sitologik dan ekografik untuk pembedaan tumor solid versus tumor kistik dapat menjadi penting untuk golongan ini. Untuk diagnostik ciri-ciri malignitas ekografi masih terlalu banyak mempunyai pembatasan.indikasi penting untuk mamografi periodik adalah wanita yang sebelumnya telah terapi untuk karsinoma payudara atau yang masuk dalam golongan risiko atas dasar predisposisi familiar, atau yang telah mengalami biopsi yang menghasilkan hiperplasia duktal atipik atau lobular, atau beberapa mikroklasifikasi yang tidak langsung mencurigakan. Akhirnya, di daslam diagnostik mencari tumor primernya pada adanya metastasis pada pemderita harus selalu di buat memografi.

Pada keraguan mengenai indikasi untuk mamografi beban sinar bukan lagi merupakaan suatu argumen. Pada penggunaan alat-alat modern untuk mamografi, beban sinar demikian rendah (2,5 mGy tuap payudara) sehingga risiko untuk induksi karsinoma hanyalah hipotetik. Bahkan pada wanita hamil mamografi dapat dipertanggung jawabkan, asalkan atas indikasi klinik yang baik.

d. Diagnostik tambahan

Diagnostik lokal tambahan yang terpenting di samping mamografi adalah ekografi dan biopsi payudara dengan jarum kecil atau jarum besar. Indikasi terpenting untuk ekografi adalah : untuk membedakan tumor solid atau suatu kiste, menetapkan kelainan palpabel yang dengan mamografi masih kurang jelas atau ocult, selanjutnya pemeriksaan ini penting pada fungsi tumor yang palpabel ata tidak palpabel. Yang terakhir ini lebih baik dikerjakan sesudah dikerjakan memografi, karena kemungkinan perdarahan yang mempersulit penilaian.

Galaktografi, dengan memasukkan zat kontras ke dalam lobang saluran susu, makin kurang dikerjakan, karena hanya memberi informasi sedikit di samping mamografi dengan pembesaran detail. CT-scan dan MRI hanya mempunyai peran pada perluasan tumor dalam dinding toraks dan penilaiannya.

Dalam penentuan kebijaksanaan untuk penderita masalah kepastian merupakan hal yang penting. Pada “triple test” yang positif, artinya pemeriksaan fisik, pungsi sitologik, dan mamografi kalau hasilnya “maligna”, dengan kepastian 100% dapat diprediksi malignitas. Tetapi, uji ini pada banyak penderita tidak konklusif dan harus dikerjakan peneriksaan histologik dengan biopsi terbuka atau pemeriksaan vriescoupe. Ini dapat diperpendek dengan biopsi jarum. Biopsi jarum besar dengan pistol penembak otomatik perkutan merupakan suatu teknik yang sederhana, tidak memberatkan dan dapat dipercaya. Preoperatif dapat diperoleh diagnosis histologik dan dengan ini ahli bedah dapat memberikan penjelasan yang adekuat mengenai diagnosis dan terapi. Dalam diagnostik lebih lanjut untuk metastasis jarak jauh perlu diadakan pemeriksaan rontgen toraks, sedangkan skintigrafi tulang dan ekografi hepar hanya dikerjakan atas indikasi klinik atau biokimiawi.

II.E. Diagnostik lebih lanjut dalam rangka pemeriksaan penduduk untuk kanker payudara

Wanita Nederland antara 50 dan 70 tahun dalam rangka pemeriksaan penduduk sekali dalam 2 tahun diundang untuk skrining mamografi. Mulai Januari 1996 ini dilakukan di seluruh Nederland. Dewan kesehatan pada permulaan pemeriksaan penduduk secara nasional menetapkan sebagai syarat bahwa diagnostik dan penanganan sesudah hasil positif (atau mencurigakan) harus dijalankan menurut protocol. Dalam enam studi acak yang besar di Eropa untuk nilai skrining mamografik ternyata terdapat reduksi mortalitas 22% untuk wanita antara 50 – 70 tahun. Pada wanita antara 40 dan 49 tahun hal ini tidak dapat ditunjukkan. Di samping itu karsinoma payudara dapat ditemukan pada fase lebih dini, sehingga sering dapat dilakukan terapi yang mempertahankan payudara. Tetapi, terdapat juga keberatan yang penting. Skrining memberi rasa ketidakpastian dan ketakutan, jelas pada wanita yang harus menjalani biopsi yang tidak perlu sesudah diagnostik ini.

Jika mamogram pada skrining memberi hasil yang mencurigakan untuk diagnostik lebih lanjut, dokter keluarga akan mengirimkan wanita yang bersangkutan kepada ahli bedah. Hal ini terjadi pada 1,3% wanita yang diskrin. Dari wanita yang dirujuk 74% mengalami biopsi, kebanyakan (60%) dari suatu tumor yang tidak palpabel. Pada pemeriksaan patologik pada sebagian besar biopsi (67%) ditetapkan adanya malignitas. Dokter keluarga memegang peran penting dalam pelayanan wanita dengan berbagai stadium diagnostik dan jika diperlukan terapi. Langkah pertama adalah menjelaskan prosedur dan cara memberitahukan hasil tanpa menimbulkan kegelisahan. Pada kelainan yang palpabel cara diagnostiknya telah dibicarakan. Yang sering adalah tidak adanya kelainan palpabel (mikrokalsifikasi, lesi berbentuk bintang dengan atau tanpa mikrokalsifikasi) dan harus dibuat mamogram termasuk gambar pembesaran. Jika kecurigaan telah dibuktikan akan diperlukan lokalisasi preoperatif dengan memberi benang dengan mata kail untuk dapat melakukan biopsi yang tepat. Dengan petunjuk benang dikerjakan biopsi, dan sesudah itu dengan foto rontgen diteliti apakah kelainannya sungguh sudah terangkat, (radiologi spesimen). Sesudah ini preparat diberikan kepada patolog. Kerja sama yang baik antara ahli bedah, patolog dan radiodiagnostikus adalah penting, dan harus disusun garis-garis petunjuk untuk tiap disiplin. Di samping itu untuk radiodiagnostikus dan patologi ada pusat referensi nasional pemeriksaan penduduk untuk kanker payudara (Landelijk Reference Centrum Bevolkingsonderzoek op Borst Kanker) di Nijmegen. Di samping jaminan kualitas ini sangat penting komunikasi yang baik dengan penderita dan dokter keluarga.

Pada tahun 2000 seharusnya sebagai akibat pemeriksaan penduduk, penurunan kematian karena karsinoma payudara adalah 800 tiap tahun. Evaluasi dijalankan berkelanjutan, tetapi berdasar atas penurunan kematian yang nanti akan didapat, pengambilan keputusan definitif terhadap pemeriksaan penduduk di Nederland harus ditetapkan.

II.F. Diagnosis diferensial

II.F. 1 Ginekomasi dan karsinoma payudara pada laki-laki

Pembesaran kelenjar payudara pada laki-laki adalah karena sifat fisiologik atau merupakan manifestasi penyakit di bawahnya yang sementara atau menetap. Yang paling banyak terdapat adalah ginekomasti pubertas (12-17 tahun), yang dipandang sebagai variasi fisiologik normal. Tetapi, di atas 25 tahun harus selalu dipikirkan kemungkinan malignitas. Duapuluh persen kasus kanker payudara pada laki-laki ada hubungan dengan ginekomasti. Pada dugaan pembesaran kelenjar payudara pada laki-laki di atas 25 tahun harus dilakukan mamogram. Karsinoma yang langka ini (1% dari insidensi karsinoma payudara pada wanita) pada prinsipnya sama dengan wanita, tetapi kebanyakan akan berakhir dengan mastektomi radikal (dimodifikasi). Kemoterapi ajuvan dapat diberikan dengan cara yang sama seperti pada wanita, sebagaimana juga petunjuk untuk penyakit yang bermetastis.

II.F. 2 Penyakit Paget putting payudara

Pada proses yang terlokalisasi sesudah biopsi stans dibuat eksisi konus yang luas dari papila, areola dan jaringan kelenjar di bawahnya. Tergantung histologi (DCIS atau karsinoma infiltratif) akan dilaksanakan terapi definitif.

II.F. 3 Pengeluaran cairan dari papila

Keluarnya cairan dari papila dapat bersifat serosa seperti susu, keruh atau berdarah, dapat terjadi baik uni-maupun bilateral. Pada pengeluaran cairan dari papila yang bersifat berdarah dan unilateral harus dikerjakan pemeriksaan tambahan karena kecurigaan akan karsinoma : mamografi dan, jelas pada tumor yang palpabel, sitologi. Pemeriksaan sitologik cairan papila tidak ada atau hanya sedikit artinya dan tidak cocok untuk mengesampingkan malignitas. Jika dengan cara ini tidak didapat diagnosis yang pasti, pada keluhan yang menetap, perlu dilakukan biopsi. Saluran susu yang di dalamnya terdapat papiloma intrakanalikular atau karsinoma harus dieksisi, kebanyakan dengan mengangkat seluruh sistem saluran susu di bawah putting (eksisi konus). Penanganan ini juga diperlukan bila ada pengeluaran cairan dari putting yang persisten dan mengganggu.

II.F. 4 Fibroadenoma

Kelainan fibroepitelial benigna yang paling banyak terdapat pada wanita muda (20-35 tahun) adalah fibroadenoma. Fibroadenoma mudah ditetapkan batasnya, dan dapat digerakkan, kebanyakan lebih kecil daripada 3 cm, dan berada di bawah pengaruh stimulasi estrogen. Regresi spontan dapat terjadi dan ekstirpasi kebanyakan tidak diperlukan, tetapi tetap ada kemungkinan kekeliruan dengan karsinoma, sehingga pemeriksaan lebih lanjut (sitologi) diperlukan. Fibroadenoma jarang berubah menjadi karsinoma, dan kadang-kadang dapat menjadi sangat besar (disebut fibroadenoma juvenil atau giant fibroadenoma). Pada diagnostik diferensial harus juga diingat kistosarkoma phylloides. Tumor ini terdapat pada semua golongan umur dan, meskipun namanya menunjuk lain, biasanya bersifat benigna. Penanganannya terdiri atas eksisi tumor dengan suatu daerah jaringan sehat; pada tumor yang lebih besar kadang-kadang diperlukan ablatio payudara, (tanpa toilet kelenjar aksilar).

II.F. 5 Mastopatia (fibrokistik)

Ini merupakan kelainan non proliferatif, terdapat terutama pada umur 35-50 tahun, ditandai dengan rasa nyeri (mastodinia) dan rasa tegang, kebanyakan siklis, dan disertai adanya tumor (benjolan-benjolan). Kelainan ini terutama terdapat di kuadran atas lateral payudara, menjalar sampai ketiak. Pungsi kista, kebanyakan dengan panduan ekografi, meringankan keluhan. Biopsi bagian yang pada palpasi sering sulit ditentukan batasnya dan yang bersifat lebih padat hanya diperlukan pada kecurigaan (mamografik) atas malignitas. Ketakutan akan karsinoma payudara sering memegang peran pada presentasi keluhan-keluhan, sehingga di samping diagnostik untuk mengesampingkan karsinoma payudara harus dihilangkan ketakutan untuk konsultasi berikutnya. Juga ada kelompok pelayanan bagi wanita dengan mastopati.

II.G. Penetapan Stadium

Untuk membuat rencana terapi yang tepat diperlukan penetapan stadium klinis. Secara internasional dan juga untuk registrasi kanker nasional di Nederland digunakan system TNM.

Dengan menambah huruf p di depan N atau M ditunjukkan hasil-hasil pemeriksaan oleh patolog. Penderita yang direncanakan terapi kuratif pada umumnya mempunyai tumor dengan stadium Tis-T3, No-N1, Mo (gambar 18-4). Dalam beberapa klinik dibuat biopsy kelenjar limfe infraklavikular (dari apeks aksila) untuk deteksi kategori penderita dengan prognosis yang amat buruk. Penderita dengan metastasis dalam kelenjar ini meskipun ada ketahanan hidup 5 tahun 45% dengan 15% di antaranya bebas penyakit, dianggap inkurabel dan diterapi primer dengan radioterapi. Pada segi lain dari pertimbangan prognostic dijumpai kelompok penderita yang semakin besar jumlahnya dengan karsinoma non-invasif, yang sering ditemukan dengan mamografi. Karsinoma duktal insitu (DCIS) dianggap sebagai suatu kelainan unifokal, yang meluas perkontinuitatum dalam system tabung kelenjar yang tercapai pada satu segmen payudara. Morfologik dapat dibedakan subtipe yang mempunyai derajat berubah-ubah dalam hal pertumbuhan dan progresi ke karsinoma infiltratif. Pengangkatan komplit DCIS perlu dibicarakan. Pada DCIS yang luas dianjurkan ablasio payudara, pengangkatan kelompok kelenjar tanpa disseksi kelenjar aksilar. Dengan ini kemungkinan penyembuhan hampir 100%. Pada kelainan yang besarnya terbatas dapat dipertimbangkan terapi dengan mempertahankan payudara Tetapi, pada pemeriksaan histologik ternyata bahwa kadang-kadang luas tumor lebih besar daripada yang diduga pada hasil mamografi. Untuk menjalankan ablatio payudara sesudah ini merupakan keputusan yang sulit diterima, baik oleh penderita maupun ahli bedah. Kegunaan radioterapi tambahan di Eropa sedang diteliti dalam suatu studi yang sesudah pengangkatan lengkap tumor payudara di sinar atau tidak. Para penulis dari suatu studi di Amerika berkesimpulan bahwa tambahan radiasi setelah eksisi local merupakan suatu preferensi dengan kurang terjadinya karsinoma invasif maupun karsinoma in situ. Hasil follow up jangka panjang akan memberi lebih banyak informasi mengenai terapi yang optimal. Melihat kemungkinan penyembuhannya jelas harus dihindarkan risiko yang tidak perlu di luar hubungan penelitian.

Tabel 18-1 Stadium TNM

Stadium O

Stadium I

Stadium IIA

Stadium IIB

Stadium IIIB

Stadium IIIB

Stadium IV

tiap

tiap

Tis

T1

T0

T1

T2

T2

T3

T0

T1

T2

T3

T3

T4

T

T

tiap

tiap

0

N0

N1

N1

N0

N1

N0

N2

N2

N2

N1

N2

N

N3

N

Karsinoma lobular in situ (LCIS) jauh lebih jarang daripada DCIS dan karena kebanyakan tidak ditemukan perubahan mamografik biasanya terdiagnosis secara kebetulan. Berbeda dengan DCIS, LCIS merupakan kelainan multisentris dan sering bilateral. Pada prinsipnya LCIS adalah kelainan benigna yang harus dieksisi, tetapi penderita mengalami kenaikan risiko bilateral untuk karsinoma. Karena itu diperlukan follow up seumur hidup (mamografik).

Pada karsinoma, patolog dapat mengenal berbagai pola pertumbuhan. Tumor diklasifikasikan menurut pola yang dominan, kecuali kalau komponen-komponennya sama banyak. Karsinoma yang terbanyak dijumpai di samping karsinoma lobular adalah karsinoma duktal in situ. Derajat infiltrasi dan relasi terhadap pinggir irisan di samping besarnya dan status kelenjar limfe, merupakan hal-hal penting dalam laporan patolog. Karsinoma duktal bermanifestasi histologik dalam berbagai bentuk, yang diklasifikasi menurut pedoman internasional (WHO) dan kebanyakan disebutkan sebagai berikut : karsinoma mucinosa (membuat lendir); karsinoma medular (prognosis relatif baik), karsinoma papilar (pertumbuhan papilar), karsinoma lobular dan lain-lain.

Juga digunakan gradasi histopatologik untuk diferensiasi lebih lanjut prognosisnya. Di kemudian hari beberapa cirri sel biologik, tumor yang diidentifikasi dengan menggunakan teknik-teknik imuno-histokimia, molecular biologik dan biokimia, dapat menentukan lebih teliti prognosis individual dan dengan demikian indikasi untuk terapi sistemik.

N0

N1

N2

N3

M1

stadium 0

stadium I

IIA

IIB

stadium IIA

stadium IIB

stadium IIIA

stadium IIIB

stadium IV

Gambar 18-4 Gambaran skematik stadium TNM

II.H. Terapi pada tumor payudara stadium awal

Makin banyak data menunjukkan bahwa penanganan pada fase dini dan pencapaian penyembuhan local mempengaruhi kemungkinan penyembuhan akhir. Pada kecurigaan klinik, mamografik dan sitologik atas suatu malignitas dapat ditentukan kebijaksanaan definitif. Dalam hal lain biopsi jarum besar (“tru-cut”) atau akhirnya pemeriksaan vriescoupe dapat memberi bukti akan malignitas tumor. Dalam hal hanya terdapat mikrokalsifikasi pada penilaian vriescoupe sering terdapat keraguan mengenai sifat dan keluasan tumor dan diagnosis yang dipercaya hanya dapat dibuat pada coupe-coupe parafin, sesudah berakhirnya operasi.

A. Modalitas terapi

· Operasi

· Radiasi

· Kemoterapi

· Hormonal terapi

· Molecular targeting therapy (biology therapy)

Operasi :

Jenis operasi untuk terapi :

· BCS (Breast Conserving Surgery)

· Simpel mastektomi

· Radikal mastektomi modifikasi

· Radikal mastektomi

Radiasi :

· Primer

· Adjuvan

· Paliatif

Kemoterapi :

· Harus kombinasi

· Kombinasi yang dipakai

CMF

CAF, CEF

Taxane – Dexorubicin

Capecetabin

Hormonal :

· Ablative : Bilateral ovarektomi

· Additive : tamoxifen (anti esbrogen)

· Optional :

Aromatase Inhibitor

GnRH (Gonadotropin Releasing Hormon), dsb.

B. Terapi

Ad. 1 kanker payudara stadium 0 ® Tis No Mo

Dilakukan : BCS

Mastektomi simpel

Terapi definitif pada TO tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.

Indikasi BCS

· T : 3 cm

· Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya.

Syarat BCS

o Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent.

o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan.

o Tumor tidak terletak sentral.

o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS.

o Mamografi tidak memperlihatkan mil rokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas).

o Tumor tidak multipel.

o Belum pernah terapi radiasi di dada.

o Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.

o Terdapat sarana radioterapi yang memadai.

Ad. 2 Kanker payudara stadium awal / operabel :

Dilakukan : BCS (harus memenuhi syarat diatas)

Mastektomi radikal

Mastektomi radikal modifikasi

Terapi adjuvant :

o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)

o Pemberiannya tergantung dari :

Node (+) / (-)

ER / PR

Usia pre menopause atau post menopause

o Dapat berupa :

Radiasi

Kemoterapi

Hormonal

Adjuvant terapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif)

Menopausal status

Hormonal receptor

Hit risk

Premenopause

ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Ke + Tam / Ov

Ke

Post menopause

ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Old Age

ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Adjuvant terapi pada NODE POSITIVE (KGB histopalogi positif)

Menopausal status

Hormonal receptor

Hit risk

Premenopausal

ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Ke + Tam / Ov

Ke

Post menopausal

ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Old Age

ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Hit risk grup :

· Umur < 40 tahun

· Hit grade

· ER / PR negatif

· Tumor progresif (vaskular, lymph invasion)

· Hit thymidin index

Terapi adjuvant :

· Radiasi

Diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai berikut :

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) / Tidak bebas tumor.

Tumor sentral / medial.

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.

Acuan pemberian raliasi sbb :

· Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksilah beserta supraklavikula, kecuali :

Pada keadaan T ≤ T2 bila cih = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksilah supraklavikula.

Pada keadaan tumor dimedial / sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna.

· Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sebab :

Pada potensial terjadi residif tambahan 10 Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS)

Pada terdapat masa tumor atau residu pos top (mikroskopik atau mikroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksija 15 Gy.

· Kemoterapi

Kemoterapi : kombinasi CAF (CEF), CMF, AC

Kemoterapi adjuvant : 6 siklus

Kemoterapi paliatif : 12 siklus

Kemoterapi : – 3 siklus pra terapi primer ditambah

– 3 siklus pasca terapi primer.

§ Kombinasi CAF

Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1

A : Adriamicin = Coxorul in 50 mg / m2 hari 1

F : 3 Fluro Uracil 500 mg/m2 hari 1

Interval : 3 minggu

§ Kombinasi CEF

Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1

E : Epirubicin 50 mg / m2 hari 1

F : 3 Fluro Uracil 500 mg/m2 hari 1

Interval : 3 minggu

§ Kombinasi CMF

Dosis C : Cyclophosfamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14

M : Metotraxate 40 mg / m2 IV hari 1 & 8

F : 3 Fluro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8

Interval : 34minggu

§ Kombinasi AC

Dosis A : Adriamicin

C : Cyclophosfamide

§ Optional :

Kombinasi Taxan + Doxorubicin

Capecitabine

Gemcitabine

§ Hormonal terapi :

Macam terapi hormonal

1. Additive : pemberian tamoxilin

2. Abiative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)

Dasar pemberian : 1. Pemeriksaan Reseptor ER + PR +;

ER + PR -;

ER – PR

2. Status hormonal

Additive : Apabila ER + PR +

ER + PR – (menopouse tanpa pemeriksaan ER &PR)

ER – PR

Abiasi : apabila

· Tanpa pemeriksaan reseptor

· Premenopause

· Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)

· Perjalanan penyakit slof growing & intermediate growing

II.H. 1 Pembedahan

Untuk terapi pembedahan dapat dipilih antara operasi yang mempertahankan payudara dan mastektomi radikal yang dimodifikasi. Selalu dikerjakan disseksi kelenjar aksilar penuh untuk menentukan stadium dan terapi. Modifikasi mastektomi radikal berarti mempertahankan otot-otot pektoralis; cakram kelenjar biasanya diangkat melalui insisi melintang. Pada pembesaran kelenjar aksilar nervus thracodorsalis (m. latissimus dorsi) dan nervus thoracicus longus (m. serratus anterior) dipertahankan, kecuali bila hal ini secara onkologik tidak dapat dipertanggungjawabkan. Syaraf ini melayani sensibilitas lengan atas medial. Jika dikorbankan maka penderita mempunyai keluhan adanya rasa mati (kebas) dalam daerah inervasinya. Pada terapi mempertahankan payudara dibuat eksisi tumor dengan marge 1 cm jaringan sekitarnya. Atas alasan-alasan kosmetik insisi dipilih dibuat tidak radier. Toilet-kelenjar aksilar sebaliknya atas alasan ongkologik jangan dikerjakan en bloc bersama dengan reseksi tumor dan jaringan payudara, karena risiko kontaminasi tumor.

Pemilihan terapi bergantung kepada faktor klinis dan radiologik (besarnya tumor, mikrokalsifikasi) dan juga keinginan penderita. Pada tumor berukuran sampai 3 cm dalam beberapa penelitian komparatif dapat ditunjukkan bahwa terapi yang mempertahankan payudara merupakan pilihan yang dapat dipertanggungjawabkan, dengan kemungkinan penyembuhan sama besar dengan mastektomi.

Kontraindikasi untuk terapi yang mempertahankan payudara antara lain adalah jika penderita karena umurnya, keadaan sosial (berada dalam rumah perawatan) atau sebab lain (ketakutan, pembebanan familial) lebih suka amputasi. Bila hasil kosmetik yang diharapkan tidak menguntungkan, dengan sebagai faktor adalah besarnya tumor atau besarnya payudara sendiri, harus juga dihindari terapi mempertahankan payudara. Di lain pihak pada payudara yang besar, pada tumor lebih dari 5 cm dapat juga diperoleh hasil yang secara kosmetik dapat dieprtanggungjawabkan. Dalam pembicaraan yang baik dengan radioterapis, berhubung dengan dosisi radioterapinya, dapat dikerjakan terapi dengan mempertahankan payudara. Multisentrisitas dan iradikalitas maskoskopik merupakan kontraindikasi untuk terapi mempertahankan payudara. Eksisi tidak komplit tumor yang tumbuh invasif atau struktur in situ luas di sekitar tumor sampai permukaan irisan merupakan kontraindikasi relatif. Penelitian masih berlanjut untuk menentukan lebih baik perihal faktor risiko untuk terjadinya residif lokal.

II.H. 2 Radioterapi

Bagaimanapun juga sesudah terapi dengan mempertahankan payudara harus diberikan radioterapi dalam dosis minimal 50 Gy. Tingginya dosis masih merupakan bahan penelitian, demikian juga mengenai tekniknya: dengan penyinaran dari luar atau dengan brakhiterapi, dengan memasukkan benang-benang iridium 129 radioaktif dengan menggunakan jarum-jarum yang diimplantasikan. Implantasi iridium dapat juga langsung dilakukan mengikuti eksisi (di kamar operasi). Saat operasi (pada wanita premenopause) dalam siklus menstruasi menurut beberapa publikasi berperan untuk prognosis. Karena ada juga publikasi yang bertentangan, pada waktu ini belum ada alasan pada rencana operasi untuk memperhatikan siklus menstruasi.

Radioterapi sesudah mastektomi radikal yang dimodifikasi pada umumnya tidak dikerjakan. Hanya terindikasi bila ada keraguan mengenai radikalitas operasi pada tumor besar (lebih dari 5 cm, terutama terhadap dinding toraks). Dengan berkurangnya indikasi-indikasi untuk penyinaran ketiak (toilet kelenjar aksila yang lengkap dalam hal ini merupakan syarat), berkurang juga komplikasi yang tidak menyenangkan yaitu limfedema lengan. Komplikasi ini, terutama dalam keadaan berat, timbul pada kombinasi pembedahan dan radioterapi. Dalam banyak pusat dianggap bahwa penyinaran rantai kelenjar parasternal tidak mempunyai efek terhadap kemungkinan penyembuhan akhir.

Indikasi radioterapeutik sedang dalam diskusi dalam hubungan penelitian. Misalnya diteliti tumor-tumor kecil yang dieksisi dengan merge bebas ssudah radiasi payudara atau tidak. Tetapi di luar hubungan dengan penelitian radioterapi tetap diindikasikan. Perkembangan baru yang menambah perluasan indikasi untuk terapi mempertahankan payudara adalah pemberian kemoterapi pra operasi, untuk memperkecil tumornya. Juga hipotesis ini, bahwa tumor menjadi kecil-konsentris dan kemudian radioterapi dapat memusnahkan sisa-sisa tumor yang mungkin masih ada, sedang diteliti dalam penelitian multi-senter (EORTC).

Kecuali jika ada kontraindikasi vital terhadap pembedahan, wanita usia tua dengan karsinoma payudara harus mendapat terapi yang direncanakan kuratif. Ini untuk menghindari pertumbuhan tumor lokal yang sulit ditangani. Pemilihan untuk terapi lokoregional telah menjadi sulit. Dalam hal ini penting perencanaan terapi yang diteliti dalam hubungan multiodisipliner.

II.H. 3 Perawatan sesudah terapi primer dan follow up

Pada perjalanan postoperatif tanpa komplikasi penderita dapat lepas dari penanganan klinis kebanyakan sesudah diangkat drain ketiak sesudah kira-kira 1 minggu. Sebagai akibat kebocoran limfe masih dibutuhkan secara poliklinis pungsi produksi serum di ketiak. Meskipun sering dibutuhkan pungsi berkali-kali, penyembuhan spontan hampir selalu terjadi.

Pada kontrol poliklinik untuk lukanya juga harus dikontrol fungsi bahu. Kecuali jika fungsi tidak cepat membaik, umumnya fisioterapi tidak diperlukan. Dalam brosur mengenai kanker payudara dari pusat penerangan Koningin Wilhelmina Fonds diberikan beberapa latihan yang dapat membantu penderita memperoleh kembali fungsi yang baik. Tiap wanita akan menyikapi penyakit dan terapinya dengan caranya sendiri. Kadang-kadang penting bahwa penderita dapat berbicara dengan wanita lain yang senasib. Untuk ini dapat dihubungi kelompok-kelompok pelayanan melalui Integrale Kankercentra (pusat kanker integral). Wanita yang telah mengalami situasi yang sama, dengan pengalaman pribadi dapat merasakan apa yang dirasakan oleh penderita.

Sejak di rumah sakit penderita telah diberi protesis tekstil yang dapat dipakai di dalam BH-nya. Jika luka sudah sembuh baik (sesudah penyinaran), dapat diusahakan protesis definitif, yang tersedia dalam berbagai macam. Penerangan yang baik adalah penting; ini dapat diberikan oleh Borstprothese Informatie Centrum van de Integrale Kankercentra (pusat informasi protesis payudara dari sentrum kanker integral) dan (mantan) penderita sebelum mengambil keputusan mendapatkan protesis definitif. Maskapai asuransi dan asuransi dan asuransi kesehatan umumnya setahun sekali akan mengganti pengeluaran untuk protesis baru.

II.H. 4. Folow up

Pada kunjungan follow up pertama dapat dibicarakan berbagai masalah. Hal ini juga bisa dibicarakan dengan dokter keluarga. Kontrol pertama di samping ditujukan kepada penyembuhan somatik juga diarahkan kepada pelayanan psikologik penderita. Di samping itu mungkin penderita mempunyai keluhan dan membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut, follow up juga penting deteksi manifestasi baru pertumbuhan tumor. Sebab, pada residif atau tumor baru pada deteksi dini masih dapat dicapai penyembuhan. Sesudah terapi yang mempertahankan payudara sebelumnya, ini sering kali berupa ablasio payudara, sesudah diterapkan tidak ada metastasis jarak jauh.

Mamografi dikerjakan tiap tahun. Deteksi dini metastasis jarak jauh tidak memperbaiki kemungkinan hidup penderita, sehingga deteksi dalam hal ini harus di dapat atas dasar gejala dan kelainan pada pemeriksaan fisik. Jadi penyangga pokok untuk follow up adalh mamografi tiap tahun, anamnesis dan pemeriksaan fisik. Semua pemeriksaan lain (X-thorax, scan tulang, pemeriksaan kimia darah dan hematologik) baru dikerjakan jika timbul keluhan, seperti nyeri tulang, batuk, anoreksia atau gejala neurologik. Tahun pertama biasanya kontrol dilaksaanakan tiap 2 bulan, sampai tahun kelima tiap setengah tahun, kemudian tiap trahun. Banyak aspek di sekitar karsinoma payudara pada waktu kunjungan dokter dapat atau harus dibicarakan,seperti saran untuk tidak menggunakan antikonsepsi oral dan kemungkinan kenginan kehamilan, dalam hubungan dengan prognosis.Di samping itu perlu juga dibicarakan, jika ada,ketakutan akan terjadi residif dan cara mengatasinya.

· Tahun 1 dan 2 ® kontrol tiap 2 bulan

· Tahun 3 s/d 5 ® kontrol tiap 3 bulan

· Setelah tahun 5 ® kontrol tiap 6 bulan

· Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

· Thorax foto : tiap 6 bulan

· Lab, maker : tiap 2-3 bulan

· Mammografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi

· USG abdomen / lever : : tiap 6 bulan atau ada indikasi

Bone scanning : tiap 2 tahun atau ada indikasi

II.H. 5. Terapi sistemik adjuvant

Terapi sistemik dini dengan obat pembuluh sel (sitostatika) dan preparat anti-hormonal diberikan dengan tujuan mengeliminasi sel tumor dalam jumlah yang tidak dapat ditunjukkan, mikroskopik kecil. Pemilihan obat ajuvan umumnya didasarkan atas efeknya terhadap kelainan klinis yang dapat diukur. Efek terapi medikamentosa sama sekali berbeda dengan terapi pembedahan dan radioterapi lokoregional. Berkat terapi ajuvan sebagian penderita akan sembuh; tetapi sebagian lain mendapat keuntungan beberapa bulan atau tahun. Dalam rangka penelitian pada umumnya, melihat pembebanan kemoterapi, dipilih golongan penderita dengan kenaikan risiko untuk mendapat metastasis; penderita dengan metastasis kelenjar limfe.

Dari ikhtisar semua studi yang diajukan sekali dalam lima tahun oleh stastistikus R. Peto (suatu meta-analisis dari 195 penelitian pada 130.000 penderita, publikasi terakhir September 1995) ternyata bahwa terapi ajuvan dalam bentuk apapun dan berapa lamapun mampu untuk mengurangi jumlah residif dengan 21% dan mortalitas dengan 11%. Polikemoterapi, kebanyakan CMF atau CAF (cyclofosfamide, methotrexat, 5-fluoroucacil, antracycline), dan kebanyakan diberikan 4-6 bulan, ternyata mempunyai efek yang tertinggi.

Kombinasi kemoterapi ternyata yang paling efektif pada wanita kurang dari 50 tahun: terapi ini telah memberi reduksi mortalitas 25%. Untuk penderita dengan metastasis kelenjar aksilar, yang setengah dar kelompok itu sesudah 10 tahun meninggal, ini berarti penurunan kematian absolut 10-12%. Untuk penderita tanpa metastasis kelenjar aksilar, risiko kematian adalah kira-kira 25% dan penurunan kematian 4-6%. Penurunan kemungkinan kematian oleh kemoterapi ajuvan yang diberikan sebelum menopause tidak terikat dengan umur, sehingga efeknya tidak hanya berdasar atas kastrasi ovarium kimiawi. Menopause prematur yang terjadi pada 70% penderita umur 40 tahun atau lebih, jelas mempunyai akibat untuk kemungkinan gangguan kardiovaskuler pada umur lebih lanjut. Tetapi substitusi dengan estrogen tidak dianjurkan karena risiko peningkatan pertumbuhan metastasis dan tumor primer ke dua. Inilah juga sebabnya bahwa kontrasepsi biasanya dianjurkan supaya tidak digunakan. Sampai kini tidak didapatkan kenaikan tumor maligna jangka panjang sebagai akibat kemoterapi.

Pada wanita di atas 50 tahun terapi tiap hari dengan tamoxifen selama paling sedikit 2 tahun sesudah operasi menurunkan kemungkinan kematian dengan 24%. Ini berarti bahwa terjadi penurunan kematian absolut 10% pada wanita dengan metastasis kelenjar ketiak, dan 4% pada wanita tanpa metastasis tersebut. Pada wanita di atas 50 tahun tampaknya pemberian bersama kemoterapi dan tamoxifen mempunyai efek additif. Efek samping tamoxifen terbatas pada kemerahan dan bertambahnya pengeluaran discharge vagina. Atas dasar hal-hal ini melalui pusat kanker di Nederland kepada penderita kurang dari 50 tahun dengan kelenjar aksilar positif, lepas dari status menopause, dianjurkan diberikan 6 seri kemoterapi ajuvan. Semua penderita 50 tahun ke atas dengan kelenjar limfe aksilar positif disarankan menggunakan tamoxifen paling sedikit 20 mg sehari selama paling sedikit 2 tahun. Efek samping tamoxifen yang menguntungkan jangka panjang adalah juga pengurangan insidensi karsinoma primer kedua di payudara kontralateral dengan 40%. Kenaikan insidensi karsinoma endometrium pada penggunaan tamoxifen adalah terbatas. Tetapi jika ada keluhan (spotting) harus diwaspadai.

Karena hingga kini belum didapat terapi yang optimal, maupun indikasi yang optimal, hanya satu anjuran yang sangat jelas: para dokter dan penderita dengan berpartisipasi dalam penelitian komparatif klinis dapat terbantu memperoleh pengetahuan mengenai penggunaan optimal terapi ajuvan. Perkembangan yang sangat menimbulkan harapan pada risiko dengan lebih dari tiga kelenjar limfe positif adalah pemberian dosis yang lebih tinggi polikemoterapi. Pada terapi ini dapat timbul toksisitas sumsum tulang letal, yang dapat dihindari dengan mengembalikan sumsum tulang autolog yang sebelumnya telah diambil dari penderita atau sel-sel induk hemopoetik perifer. Melihat kegunaannya, tetapi juga melihat kemungkinan besar untuk terapi berlebihan, akan dilakukan penelitian lebih lanjut atas faktor-faktor prognostik dalam golongan penderita tanpa metastasis kelenjar limfe. Juga lebih banyak mulai digunakan kemoterapi primer : pada kebanyakan tumor T2 dan T3 sesudah itu masih dapat dilakukan pembedahan dengan mempertahankan payudara, karena kemungkinan respons adalah lebih tinggi (70-90%) daripada atas dasar terapi metastasis.

II.H. 6. Rekonstruksi sesudah amputasi payudara

Tiap penderita yang telah mengalami mastektomi paling sedikit satu kali harus mendapat informasi mengenai kemungkinan rekonstruksi payudara. Sebagian besar penderita dapat menerima ablatio dan sesudah operasi menggunakan protesis ekstern. Penyesuaian diri dipermudah dengan bantuan pusat informasi protesis payudara nasional (Landelijke Borstprothese Informatiecentra) dan kelompok-kelompok pelayanan (Landelijk Contact Orgaan Begeleidingsgroepen Borstkanker Patienten). Rekonstruksi payudara di Nederland relatif sedikit diterapkan, berlainan dengan di Amerika Serikat. Sepuluh tahun yang lalu hanya 6% ahli bedah menunjukkan kepada penderitanya akan kemungkinan rekonstruksi payudara. Sekarang hampir semua penderita mendapat folder dari Nederlandse Kankerbestrijding yang di dalamnya ditunjukkan kemungkinan untuk itu. Dahulu rekonstruksi hanya disediakan untuk penderita dengan prognosis baik. Sekarang tiap penderita yang telah mengalami mastektomi atau yang masih harus menjalaninya secara teoretik menjadi calon untuk bedah rekonstruktif langsung atau ditunda. Rekonstruksi dapat dimulai sesudah terapi ditentukan (radioterapi dan kemoterapi); ini berarti sering kali baru sesudah 6 bulan. Alternatif yang makin populer untuk rekonstruksi sekunder adalah terapi ablatif dikombinasi dengan rekonstruksi. Suatu rekonstruksi payudara pada waktu operasi yang bersamaan dengan ablatio ternyata dalamhal psikologik dan somatik mempunyai nilai kelebihan yang jelas.

II.H. 7. Kemungkinan-kemungkinan rekonstruksi

Bentuk dan besarnya payudara yang lain merupakan faktor penting dalam pemilihan macam rekonstruksi. Pada akhirnya harus diusahakan hasil yang sesimetrik mungkin. Pada payudara kontralateral yang kecil rekonstruksi sederhana akan sudah dapat memberi bentuk simetri yang baik. Payudara yang besar sering memerlukan reduksi untuk mencapai suatu simetri. Pada waktu ini belum atau tidak ada protesis, kantong silikon terisi dengan gel silikon, yang tidak membentuk kapsul. Efek karsinogen protesis ini di bawah m. pectoralis major. Ini mempunyai keuntungan bahwa jika terjadi residif lokal di atas niveau otot mudah diketahui. Untuk menghindari kontraktur kapsul, makin banyak digunakan “ekspander”: meregangkan kulit melalui semacam balon di bawah kulit. Jika lokal terdapat kualitatif atau kuantitatif kekurangan jaringan kulit dan otot, harus diambil jaringan dari tempat lain. Ini pada umumnya berarti pemindahan m. latissimus dorsi (LD-lap) atau m. rectus abdominis (“transverse rectus abdominis myocutaneous flap”; TRAM-flap). Langkah terakhir rekonstruksi terdiri atas pemasangan areola dan papila. Lebih dari tiga perempat penderita puas dengan hasilnya. Keragu-raguan hanya harus ditunjukkan kepada penderita dalam keadaan umum yang buruk atau stadium lokal yang telah lanjut.

II.H. 8. Terapi sistemik

Karsinoma payudara dapat bermestastasis ke tiap organ. Metastasis dalam jaringan (kulit, subkutis, dan kelenjar limfe) kebanyakan bereaksi teramat baik terhadap terapi medikamentosa. Metastasis tulang kebanyakan menunjukkan reaksi yang kurang baik, sedangkan metastasis viseral (paru-paru, hepar dan otak) bereaksi paling buruk.

Bentuk terapi juga bergantung kepada kecepatan prognesi, status menopause, umur, interval bebas sakit, dan kondisi penderita. Adanya aktivitas reseptor estradiol (ER) dan reseptor progesteron (PGR) dalam jaringan tumor merupakan ukuran yang dapat dipercaya untuk dependensi tumor terhadap hormon dan kemungkinan reaksi yang baik terhadap terapi hormonal. Pemeriksaan ini dapat dikerjakan secara biokimiawi atau dengan antibodi monoklonal. Keuntungan metode terakhir ini adalah bahwa ini dapat dikerjakan pada kupe jaringan, juga bertahun-tahun kemudian, sedangkan untuk metode biokimiawi diperlukan jaringan tumor yang segar (500 mg). Jika tidak ada aktivitas ER/PGR kemungkinan remisi dengan terapi hormonal adalah 10%; jika tumornya mengandung kadar reseptor yang tinggi kira-kira 70%.

Yang menjadi pilihan adalah terapi yang paling mampu meniadakan gejala dengan toksisitas yang terkecil. Pada penderita postmenopause pilihan ini adalah tamoxifen dan pada penderita premenopause adalah tamoxifen atau ovariektomi. Sesudah reaksi yang baik terhadap terapi endokrin pada progesi harus dipertimbangkan terapi endokrin lagi. Kebanyakan akan dipilih penghambat-aromatase (aminoglutetimid), yang menghambar sintesis hormon-hormon steroid dan dengan itu mempunyai efek terhadap metastasis sama dengan adrenalektomi.

Pada permulaan terapi hormonal dapat terjadi eksaserbasi simtom yang berhubungan dengan kanker (flare) dalam beberapa jam atau beberapa hari, dengan nyeri muskuloskeletal, hiperkalsemia, eritema dan febris. Ini tidak berarti untuk menghentikan terapi.

Beberapa faktor akan membawa ke keputusan menggunakan kemoterapi (kombinasi). Faktor-faktor ini bermacam-macam: umur muda, kenyataan kepekaan berlebihan terhadap terapi hormonal, reseptor estrogen yang relatif dari tumor, progresi yang cepat dari metastasis dan interval bebas penyakit yang pendek. Kemoterapi seringkali dihentikan sesudah 6 bulan atau jika tampak progesi yang jelas. Yang terakhir ini baru dapat dievaluasi sesudah 6-12 minggu. Sesudah ini, kebanyakan dalam hubungan studi, diberikan skema kemoterapi garis kedua.

Terapi lokal harus dipertimbangkan (lagi) pada tiap progesi, seperti terjadinya metastasis di saraf sentral (radioterapi), cairan pleura atau asites (drainase) atau metastasis kulit atau tulang dengan keluhan (radioterapi atau pembedahan). Dalam segala fase penyakit yang penting adalah terapi suportif dalam bentuk apapun untuk memberikan kepada pasien kualitas hidup yang masih dapat diterima. Yang terakhir ini mungkin merupakan pegangan yang paling penting dalam pelayanan mediknya.

III. KESIMPULAN

Tiap pembengkakan di dalam payudara dicurigai karsinoma payudara sampai dibuktikan sebaliknya.

Perlu adanya kesadaran dari tiap individu pada wanita untuk lebih rajin dalam pemeriksaan payudara sendiri, untuk deteksi dini adaya benjolan/ pembengkakan.

Pada pencairan tumor primer jika telah ditunjukkan adanya metastasis pada wanita harus selalu dibuat mamografi.

Pada pemeriksaan rutin harus selalu dipalpasi pada wanita di atas umur 45 tahun.

Pada pemilihan terapi operatif karsinoma payudara di samping faktor klinis rontgenologik, faktor yang berhubungan dengan penderita individual mempunyai peran menentukan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Van de Velde, Bosman.F.T, Wagener. Onkologi. 5th ed. Panitia Kanker RSUP DR.Sardjito Yogyakarta.1999. 467-492.

2. De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 1997. 211-237.

3. Anaonim. Protokol Onkologi RSUP DR.Sarjdito. Instalasi Kanker Tulip. RSUP.DR.Sardjito.Yogyakarta.1992.14-30.

4. Sabiston.Buku Ajar Ilmu Bedah .Bagian 1.EGC.Jakarta 2000.236-250.

5. Albar,Zafiral Azdi.dkk.Protokol PERABOI 2003. Edisi 1.Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia.Yogyakarta.2004.2-15.

6. Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Hellman S (eds). Disease of the breast. Philadelphia : Lippincott, 1995.

7. Donegan and Spratt. Cancer of the breast; 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1995.

8. Early Breast Cancer Trialist’s Collaborative group. Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic immune therapy. Lancet 1992, 339: 1-15/44-5/71-85.

  1. Prosnitz L R Braest Cancer.Journal. 2004. Available from http://canadianbreastcancer.webexone.com/ Diakses tangggal 31 Juli 2008.

10. Schnitt S J.Planning Breast Cancer. 2006. Available from http://cancercenter.com/ Diakses tangggal 31 Juli 2008

5 Tanggapan

  1. Apakah arti hasil FNAB: atipik, kemungkinan ganas (C4)?

  2. nice article…

  3. Dear ..

    Kalau “Karsinoma Duktal Infiltratif” itu apah ya ??
    kasih penjelasan dong..
    sekalian ama penaggulangannya

    Thanks,
    Mey

  4. Salam kenal,
    Karsinoma duktal infiltratif merupakan salah satu kanker payudara yg paling sering, kanker payudara pada kelenjar susu yg sudah menyusup ke bagian / organ sekitar. Penangannya dengan mastektomi radikal / pengangkatan seluruh bagian payudara dan terapi kemoterapi.

  5. oouh yaa.. i see, apa penyebabnya juga sama seperti kanker Payudara yang lain ?

    Trims,

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: